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심사의 의의
요양급여비용 심사는 관계 법령에서 정한 기준과 원칙에 근거하여 의학적으로 적정한지 여부를 공정하고 객관적으로 심사함으로써, 불필요한 자원이용 등 국민이 낸 보험료가 제대로 쓰여지는지 관리하는데 그 의의가 있습니다.
심사의 법적 근거 및 기준
심사의 법적 근거
- 국민건강보험법 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등)
- 제56조(건강보험심사평가원의 업무 등)
- 국민건강보험법 시행규칙 제13조(요양급여비용의 심사·지급)
- 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법)
심사기준
- 국민건강보험법 제39조의 규정에 의한 요양급여의 기준, 동법 제42조의 규정에 의하여 정하여진 요양급여비용의 내역 및 사실관계
- 보건복지부 행정해석
- 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 또는 약제, 치료재료의 산정기준 등에 대한 보건복지부장관이 시달한 명시적 해석
- 심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의기준을 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준(심사지침)
심평원 요양기관 업무포털 (HIRA)
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HIRA
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건강보험 심사평가원 주소
강원도 원주시 혁신로 60 (반곡동) 건강보험심사평가원 우편번호 26465
고객센터 1644-2000
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